急性前庭綜合征的臨床診斷及治療
文章來源： 發(fā)布時間：2016/11/03 發(fā)布者：張梅林
急性前庭綜合征(acute vestibular syndrome，AVS)是一組以急性起病，持續(xù)性眩暈/頭暈或不穩(wěn)為主要癥狀、持續(xù)數(shù)天至數(shù)周、通常有進(jìn)行性前庭系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征，具有單時相持續(xù)一定時間的特點�？梢訟VS形式出現(xiàn)的疾病主要有：前庭神經(jīng)(元)炎、急性迷路炎、損傷性前庭性疾病、脫髓鞘疾病以及卒中所引起的中樞或外周前庭系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損害。AVS的常見病因以前庭周圍性疾病為主，但卒中引起的急性眩暈后果最為嚴(yán)重，需要高度重視并優(yōu)先識別。
前庭神經(jīng)(元)炎
前庭神經(jīng)炎又名前庭神經(jīng)元炎，是不伴聽力下降且持續(xù)數(shù)日的急性眩暈。可能與病毒感染前庭神經(jīng)節(jié)后導(dǎo)致前庭神經(jīng)受損有關(guān)，常伴有自發(fā)性眼震、軀體向患側(cè)傾倒，持續(xù)數(shù)日后逐漸好轉(zhuǎn)。前庭神經(jīng)(元)炎患者同側(cè)前庭終器功能常受損嚴(yán)重，癥狀不會在同側(cè)耳復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)可出現(xiàn)于對側(cè)耳，但發(fā)生率<2%。診療要點如下。
1、前庭神經(jīng)(元)炎發(fā)作時無聽力下降，要注意和中樞性病變鑒別。注意患者的意識、有無中樞性眼震、共濟(jì)失調(diào)、肢體感覺運動障礙和其它顱神經(jīng)受損的癥狀和體征。由于甩頭試驗陽性率低、冷熱試驗存在一定的假陽性，因此不能僅根據(jù)單個檢查結(jié)果判斷中樞或外周病損，而應(yīng)該綜合考慮臨床表現(xiàn)和系列檢查，才能準(zhǔn)確鑒別。
2、前庭神經(jīng)(元)炎的眩暈為外周前庭受損，發(fā)病12h后，任何體位仍可觀察到相同方向的水平或水平扭轉(zhuǎn)性自發(fā)性眼震。眼震方向不隨注視方向改變，存在固視抑制。眩暈有自限性，隨時間推移，眩暈逐漸減輕。
3、診斷時應(yīng)明確聽力是否下降，需要進(jìn)行聽力檢測。部分患者伴有耳鳴，可提示發(fā)病的側(cè)別；急性期的自發(fā)性眼震、軀體傾倒方向也可提示發(fā)病的側(cè)別。冷熱試驗和前庭誘發(fā)肌源性電位檢查可作為定側(cè)手段，同時可幫助定位，多數(shù)患者累及前庭上神經(jīng)或前庭下神經(jīng)，或前庭上、下神經(jīng)同時受累。
4、盡量不用鎮(zhèn)靜藥物，若使用應(yīng)嚴(yán)格限制在72h內(nèi)。若無禁忌，應(yīng)早期使用糖皮質(zhì)激素（后文簡稱激素）。盡早開始前庭康復(fù)訓(xùn)練，即使在臥床時也可以進(jìn)行翻身及各種改變頭位的活動，前庭康復(fù)訓(xùn)練在時間、難度、速度等方面應(yīng)循序漸進(jìn)地增加強(qiáng)度。
5、應(yīng)注意可伴發(fā)和繼發(fā)耳石癥。如果在持續(xù)性眩暈明顯好轉(zhuǎn)之后出現(xiàn)由特定頭位誘發(fā)，并與原來癥狀不同且持續(xù)時間短暫的眩暈，應(yīng)考慮出現(xiàn)異位的耳石，應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的檢查和確診，耳石復(fù)位后眩暈和特定的眼震隨之消失。
6、應(yīng)注意與前庭性偏頭痛相鑒別。前庭性偏頭痛會有持續(xù)數(shù)日的眩暈，需要與本病鑒別。前庭神經(jīng)(元)炎的眩暈持續(xù)時間常超過72h，靜止?fàn)顟B(tài)時也存在外周性眼震；而前庭性偏頭痛的眩暈常由動作誘發(fā)，呈間歇反復(fù)發(fā)作，且眼震難以用外周性病變解釋。
7、如果臨床定位診斷患者存在單側(cè)前庭功能受損時，注意需要結(jié)合患者的發(fā)病情況、基礎(chǔ)疾病及臨床特點等進(jìn)一步探討其病因及發(fā)病機(jī)制，不要簡單地認(rèn)為單側(cè)前庭功能低下等同于前庭神經(jīng)(元)炎。
后循環(huán)供血區(qū)腦梗死或腦出血
后循環(huán)供血區(qū)包括椎動脈、小腦后下動脈、小腦前下動脈、小腦上動脈、基底動脈和大腦后動脈供血的腦干、小腦、枕葉和部分顳葉。根據(jù)缺血和/或出血病變部位不同，表現(xiàn)出不同結(jié)構(gòu)受損的癥狀和體征。其中，最常見的臨床癥狀為頭暈、眩暈和平衡障礙，以及典型的局灶性神經(jīng)功能缺損，包括：復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、視野缺損、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)、霍納綜合征、交叉性或偏身感覺障礙、肢體運動障礙等癥狀體征。當(dāng)患者急性起病，存在上述典型的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)時，結(jié)合病史和體征，可臨床定位診斷于后循環(huán)供血區(qū)病變。進(jìn)一步結(jié)合影像學(xué)檢查，如頭部CT或MRI，明確后循環(huán)供血區(qū)域腦梗死或腦出血的診斷。腦梗死或腦出血的治療參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》和《中國腦出血診治指南（2014）》。診療要點如下。
1、在急性眩暈的診斷過程中，一方面應(yīng)以優(yōu)先檢出急性后循環(huán)卒中所致的惡性眩暈為首要原則，此診療思路是合理的，另一方面也要認(rèn)識到以頭暈和眩暈為主要表現(xiàn)的常見疾病為周圍性前庭疾病。頭暈和眩暈是后循環(huán)梗死的常見癥狀，但后循環(huán)梗死不是頭暈或眩暈的主要原因。應(yīng)避免過度泛化后循環(huán)缺血的概念，對于表現(xiàn)為頭暈或眩暈的患者，僅憑頭顱CT檢查顯示幾個點狀陳舊性梗死灶就診斷后循環(huán)缺血是不恰當(dāng)?shù)模⒅嘏R床信息的綜合分析和評價。
2、少數(shù)后循環(huán)梗死患者由于存在顱內(nèi)外大血管狹窄或閉塞，可能在發(fā)病初期有過眩暈或頭暈發(fā)作，很少有反復(fù)或持續(xù)孤立性眩暈發(fā)作持續(xù)時間超過6周，而無典型癥狀體征的后循環(huán)梗死病例。因此，應(yīng)注意既往眩暈或頭暈病史及相關(guān)疾病史的詢問。此外，對于年齡較大、伴多重血管危險因素、眩暈呈持續(xù)性不緩解的患者，應(yīng)重視床旁體格檢查，檢查有無凝視性眼震方向變化、眼球運動異常（如掃視或跟蹤異常）、聽力下降或嚴(yán)重的姿勢不穩(wěn)等體征。密切觀察病情變化，必要時急診完善頭顱MRI[尤其彌散加權(quán)成像（DWI）、表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）序列]及磁共振血管成像（MRA）檢查，如在溶栓時間窗內(nèi)可啟動急診溶栓治療。
3、以頭暈或眩暈為唯一表現(xiàn)的急性后循環(huán)梗死或出血很少見，病變可能局限于第8對腦神經(jīng)在腦橋延髓交界處根部、前庭神經(jīng)核、舌下前核、延髓背外側(cè)、第4腦室背外側(cè)、小腦絨球及絨球旁葉、小腦舌葉小結(jié)葉、島葉皮質(zhì)等較小病灶，也可能為小腦下部的較大面積病灶，由于臨床癥狀酷似前庭神經(jīng)(元)炎，很容易誤診或延誤治療。此類卒中事件即使患者恢復(fù)良好，也需要進(jìn)一步明確病因、發(fā)病機(jī)制和危險因素，做好腦血管病的二級預(yù)防，防止卒中進(jìn)展或復(fù)發(fā)。
伴眩暈的突發(fā)性聾
突發(fā)性聾伴眩暈是急性眩暈的常見類型。眩暈可發(fā)生于耳聾之前，耳聾同時或耳聾之后，眩暈發(fā)作和耳聾發(fā)生的時間相差不超過24h。突發(fā)性聾伴發(fā)的眩暈程度常較重，持續(xù)數(shù)日后逐漸好轉(zhuǎn)。診療要點如下。
1、伴眩暈的突發(fā)性聾有時因眩暈較重，患者會忽視聽力下降，臨床醫(yī)生應(yīng)主動詢問患者的聽力情況和有無耳鳴，如有突發(fā)的聽力下降，需及時進(jìn)行聽力檢查并隨訪，治療聽力下降是首要而且是緊急而迫切的任務(wù)。
2、本病的眩暈為外周前庭受損，典型的眼震為水平扭轉(zhuǎn)性，眼震方向不隨注視方向改變，存在固視抑制。眩暈有自限性，隨時間推移眩暈逐漸減輕。鎮(zhèn)靜藥物盡量不用，若使用應(yīng)嚴(yán)格限制在72h內(nèi)。鼓勵患者盡早開始前庭康復(fù)訓(xùn)練，即使在臥床時，也可以翻身以及進(jìn)行各種改變頭位的活動。前庭康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在時間、難度、速度等方面循序漸進(jìn)增加強(qiáng)度。
3、伴眩暈的突發(fā)性聾要注意與后循環(huán)梗死鑒別。對伴有心腦血管危險因素的患者，要注意中樞受損的表現(xiàn)，關(guān)注眼震類型、肢體感覺和運動、意識以及有無顱神經(jīng)受損癥狀。中樞癥狀有時會因梗死范圍的逐漸擴(kuò)大出現(xiàn)在耳聾后，即使初診時無中樞受損表現(xiàn)，對有心腦血管危險因素患者也應(yīng)密切隨訪觀察。
4、突發(fā)性聾可繼發(fā)耳石脫落。突發(fā)性聾繼發(fā)的良性陣發(fā)性位置性眩暈應(yīng)注意和突發(fā)性聾伴眩暈鑒別并及早復(fù)位。
5、聽神經(jīng)瘤的首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為聽力急性下降伴眩暈，對于治療效果不佳或者突發(fā)性聾復(fù)發(fā)的患者應(yīng)注意排除聽神經(jīng)瘤。反復(fù)發(fā)生的低頻聽力下降伴眩暈要注意梅尼埃病的可能。中耳積液有時伴有眩暈，但為傳導(dǎo)性聾或者混合性聾，眩暈短暫且同時和體位相關(guān)。
中耳疾病導(dǎo)致眩暈
中耳病變?nèi)缰卸装Y、積液及膽脂瘤導(dǎo)致的迷路瘺管可引發(fā)眩暈，往往反復(fù)發(fā)作，多數(shù)伴有傳導(dǎo)性聾或者混合性聾。很多患者不認(rèn)為眩暈和中耳疾病相關(guān)，不會主動報告中耳疾病情況，如果醫(yī)生忽略或者未檢查中耳，將導(dǎo)致漏診。診療要點如下。
1、不同中耳疾病狀態(tài)引發(fā)的眩暈癥狀差別較大。分泌性中耳炎（中耳積液）可表現(xiàn)為體位性眩暈，但較少見。眩暈無明顯疲勞性，在積液抽除后眩暈消失。中耳炎所致眩暈可能和炎癥擴(kuò)散到迷路有關(guān)。而膽脂瘤致迷路瘺管時，改變中耳壓力如按壓耳屏可導(dǎo)致眩暈，并出現(xiàn)固定方向的眼震，顳骨CT可確診。
2、中耳疾病可不同程度地影響聽力，導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾或者混合性聾，部分患者有耳漏。檢查中耳狀態(tài)和聽力是眩暈診療的常規(guī)步驟，神經(jīng)科醫(yī)生接診眩暈患者時，應(yīng)注意問診聽力情況和中耳疾病史，對患有中耳疾病的眩暈患者，應(yīng)盡早請耳科醫(yī)生會診。
3、眩暈患者存在明確中耳疾病時，如果眩暈發(fā)作和炎癥存在時間上的相關(guān)性，同時眩暈發(fā)作無明顯規(guī)律性，程度較輕，要考慮中耳炎導(dǎo)致眩暈。應(yīng)首先治療中耳病變，因為中耳疾病即使不是直接病因，也可能成為間接或基礎(chǔ)原因。
4、多數(shù)中耳炎患者無眩暈癥狀，因此要根據(jù)眩暈的特點先將常見的眩暈疾病排除，再考慮是否由中耳炎引起，不能簡單地認(rèn)為眩暈由中耳炎引起。
5、半規(guī)管裂為內(nèi)耳病變，眩暈由強(qiáng)聲刺激、體位改變、改變顱內(nèi)壓力、按壓耳屏、捏鼻鼓氣引起，鼓膜和中耳一般正常�？捎袀鲗�(dǎo)性聾和骨導(dǎo)增強(qiáng)。高分辨率CT和前庭誘發(fā)肌源性電位檢查可以確診。
